体質チェックフォーム | 子宝漢方のますや(升屋栄貫堂薬局)

体質チェックフォーム

■予約者専用チェックフォーム■
ご相談の予約をされた方にご利用いただく専用フォームです。ご予約外の方のご利用はご遠慮ください。ご予約はこちらから

『授かる力』はあなたにも備わっています。どうしたらその力が発揮できるのか。まずは西洋医学とは違った視点であなたの体質をしっかりとチェックしてみましょう。

送信方法1】下記メールフォーム(基本情報以下)をご記入の上、送信して下さい。

送信方法2】このPDFをダウンロードし印刷、記入のうえFAXにて送信ください。

【ご注意】
(1)正常に送信されると「送信が完了しました。」と表示されます。完了画面が表示されない場合は正しく送信されておりませんのでお手数でもご連絡ください。
(2)携帯・スマホのメールアドレスをご記入の方は @kodakara.net からの「着信を許可」に設定しておいてください。

基本情報は必須項目)

予約した店舗
お名前(漢字)
お名前(ふりがな)
生年月日
例:19740401
性別
身長
cm
体重
kg
ご住所
※郵便番号を入力すると、市町村が自動で入力されます。(ハイフン不要)
●郵便番号:
●都道府県:

●市町村・アパート名:

メールアドレス
(PC用・フリーメール可)
※アドレス違いが非常に多いため、再度ご確認ください。
電話番号
現在のお悩み、治療経過、今後のご希望などをお書きください
病院・クリニックでの診断名があればお書きください。
今までかかったことのある病気(病名)
現在服用中の薬・サプリメントがあればご記入ください。

生理に関するご質問

初潮時のご年齢
周期
期間
経血量
質(複数可)
生理痛
おりもの

精子検査に関するご質問

精液量
ml
精子濃度
×1000000/ml 【例】3000万の場合「30」と記入
運動率
奇形率

基礎体温表について

基礎体温表をお見せいただくとより正確な体質チェックができます。基礎体温表をお送りいただける方は下記より方法を選んでご送付ください(過去3~4周期分で結構です)。体温表を受け取った後、お返事をいたします。
基礎体温表のダウンロードはこちらから≫

送付方法

不妊治療に関するご質問

内膜の厚さ
mm
卵胞の大きさ
mm
結婚して何年経ちますか
避妊されていた期間
流産


中絶


分娩


人工授精
体外受精
顕微授精
検査結果(当てはまるものすべてにチェック)
上記以外の検査(ホルモン検査等)に異常値があればご記入ください

例:卵胞ホルモン・黄体ホルモン・卵胞刺激ホルモン・プロラクチンなど。

体調・日常生活について

体格
顔色
全体
血圧

最高mmHg
最低 mmHg
性質
耳・鼻
舌苔
首・肩・背
胸・脇
食欲はありますか?
手足・腰
皮膚
便通

尿

夜間尿の方:
たばこ
酒(種類・量)
例:ビール350ml2本、日本酒2合
コーヒー

パートナーについて

お名前(漢字)
お名前(ふりがな)
生年月日
例:19740401
性別
身長
cm
体重
kg
たばこ
酒(種類・量)
例:ビール350ml2本、日本酒2合
その他なにかあればご記入ください。

上記の内容で送信します。内容をご確認の上「送信」ボタンをクリックして下さい。※特にメールアドレスの間違いには、十分ご注意ください。
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