子宝漢方の升屋
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■予約者専用チェックフォーム■
ご相談の予約をされた方にご利用いただく専用フォームです。ご予約外の方のご利用はご遠慮ください。ご予約はこちらから

送信方法1(推奨)
下記メールフォーム(「基本情報」以下)に必要事項、該当項目をご記入の上、「送信」ボタンを押して下さい。

送信方法2
送信方法1で送信できない場合、このPDFをダウンロードし印刷、記入のうえFAXにて送信ください。

【ご注意】
(1)正常に送信されると「送信が完了しました。」と表示されます。完了画面が表示されない場合は正しく送信されておりませんのでお手数でもご連絡ください。
(2)男性の方は女性用の設問はスキップしてください。
(3)携帯・スマホのメールアドレスをご記入の方は @kodakara.net からの「着信を許可」に設定しておいてください。

    基本情報(は必須項目)

    予約した店舗

    来店歴

    ※升屋栄貫堂薬局 または ひきま鍼灸院を利用したことがありますか。

    お名前(漢字)

    お名前(ふりがな)

    生年月日

    例:19740401 

    性別

    身長

    cm

    体重

    kg

    ご住所

    ※郵便番号を入力すると、市町村が自動で入力されます。(要ハイフン)

    ●郵便番号:

    ●都道府県:

    ●市町村・アパート名:

    メールアドレス
    (PC用・フリーメール可)

    ※アドレス違いが非常に多いため、再度ご確認ください。

    電話番号

    現在のお悩み、治療経過、今後のご希望などをお書きください

    治療を受けている方は病院・クリニック名をお書きください。

    今までかかったことのある病気(病名)

    現在服用中の薬・サプリメントがあればご記入ください。

    生理に関するご質問(女性)

    初潮時のご年齢

    周期

    期間

    経血量

    質(複数可)

    生理痛

    精子検査に関するご質問(男性)

    精液量

    ml

    精子濃度

     ×1000000/ml
    【例】3000万の場合「30」と記入

    運動率

    奇形率

    基礎体温表について

    基礎体温表をお見せいただくとより正確な体質チェックができます。ご来店時ご持参ください(過去3~4周期分で結構です)。電話相談の方はファックスまたはメール添付でお送りください。

    基礎体温表のダウンロードはこちらから≫

    不妊治療に関するご質問

    男性が回答する場合、わかる範囲でご記入下さい。

    内膜の厚さ

    mm

    卵胞の大きさ

    mm

    結婚して何年経ちますか

    避妊されていた期間

    流産(回数・時期)

    回 例:20●●年●月●週

    中絶(回数・時期)

    回 例:20●●年●月●週

    分娩(回数・時期)

    回 例:20●●年●月●週

    今までの採卵回数

    今までの採卵個数

    体外受精の回数

    顕微授精の回数

    今までの移植回数

    検査結果(当てはまるものすべてにチェック)

    上記以外の検査 (ホルモン検査等)に異常値があればご記入ください


    例:卵胞ホルモン・黄体ホルモン・卵胞刺激ホルモン・プロラクチンなど。

    体調・日常生活について

    全体

    血圧

    最高 mmHg 最低 mmHg

    性質

    耳・鼻

    舌苔

    首・肩・背

    胸・脇

    手足・腰

    皮膚

    便通

    尿

    夜間尿の方:

    たばこ

    酒(種類・量)


    例:ビール350ml2本、日本酒2合

    コーヒー

    パートナーについて

    お名前(漢字)

    お名前(ふりがな)

    生年月日

    例:19740401 

    性別

    身長

    cm

    体重

    kg

    たばこ

    酒(種類・量)


    例:ビール350ml2本、日本酒2合

    その他なにかあればご記入ください。

    ご入力いただき、ありがとうございました。「個人情報等の取り扱いに関して」に同意いただけましたら、同意にチェックをお願いいたします。

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    ②業務委託会社に対して、お客様に明示した利用目的の達成のために必要な範囲で個人情報等の取扱いを委託する場合
    ③法令の定めにより提供を求められた場合

    3.個人情報の開示等について
    弊社は、個人情報等の開示、変更、削除の求めがあった場合には、お客様ご本人であることをご確認させていただいたうえで、すみやかに対応いたします。

    同意します (必須項目)

    新型コロナウイルス感染拡大防止のためご来院当日、以下の症状・状況が過去14日間にある方は相談・施術の延期をお願いする場合があります。了解いただけましたら了解にチェックをお願いいたします。

    1) 発熱
    2) 風邪様症状
    3) 体のだるさ・息苦しさ
    4) 嗅覚・味覚の異常
    5) コロナ感染陽性者との濃厚接触
    6) 同居家族・身近な知人に感染が疑われる人がいる
    7) 海外への渡航歴

    了解しました (必須項目)



    子宝漢方のますや10年連続受賞

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